MEME KANSERİ

Meme Kanserinde Tanı

1) Klinik değerlendirme

• Şikâyet ve muayene: Memede kitle, cilt çekintisi/portakal kabuğu görünümü, meme başı çekilmesi/akıntı, koltuk altında şişlik gibi bulgular sorgulanır; iki meme ve koltuk altı muayenesi yapılır.

2) Görüntüleme

• Mamografi: Özellikle taramada ve ilk değerlendirmede temel yöntemdir. Mikrokalsifikasyon (çok küçük kireçlenme odakları) gibi erken bulguları yakalamada değerlidir. 40 yaş altındaki hastalarda meme dokusunun yoğun olması nedeniyle mamografinin duyarlılığı düşüktür; bu nedenle rutin olarak ilk tercih edilmez. Ancak gerekli görülen durumlarda mamografi yapılabilir. Bu yaş grubunda tanısal değerlendirmede daha çok meme ultrasonografisi ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme tercih edilir.
• Meme ultrasonu: Mamografide görülen lezyonu netleştirmek, yoğun meme dokusunda kitleyi ayırt etmek ve biyopsiye rehberlik etmek için sık kullanılır.
• Meme MR’ı: Her hastaya şart değildir ancak; yaygınlık/multifokalite şüphesi, genç yaş/yoğun meme, bazı yüksek riskli durumlar, ameliyat planlaması gereken seçilmiş olgularda yardımcı olur.

3) Kesin tanı: Biyopsi ve Patoloji

Meme kanserinde kesin tanı biyopsi ile konur (kalın iğne biyopsisi en sık/ tru-cut). Patoloji raporunda şu bilgiler tedaviyi doğrudan belirler:

• Tümör tipi (en sık: duktal/lobüler)
• Derece (grade): Hücrenin saldırganlık eğilimini gösterir.
• Hormon reseptörleri (ER/PR): “Hormon duyarlı” olup olmadığını gösterir. İyi gidişatla da ilişkilidir.
• HER2 durumu: HER2 pozitiflik, hedefe yönelik tedavi ihtiyacını belirler.
• Gerekirse Ki-67 gibi çoğalma belirteçleri: Yüksek olması saldırganlık ile ilişkilidir.
• BRCA Testi: Genetik anlamda değerlendirme sağlar. Özellikle ailesel riskin belirlenmesinde ve bazı tedavi kararlarında yol gösterici olabilir.

4) Evreleme:

Erken evre düşünülen her hastada “tüm vücudu tarama” şart değildir. Ancak semptom varsa (kemik ağrısı, nefes darlığı vb.) veya ileri evre/lenf nodu tutulumu düşünülüyorsa doktor; BT, PET/BT, kemik değerlendirmesi gibi tetkikleri planlayabilir.

Meme Kanserinde Evreleme

Meme kanserinde evreleme çoğunlukla TNM ile yapılır:

• T (Tumor): Memedeki tümörün boyutu ve çevre dokuya yayılımı
• N (Node): Koltuk altı ve ilgili lenf nodu tutulumu
• M (Metastaz): Uzak organ yayılımı (kemik, karaciğer, akciğer vb.)

Evreler

• Evre 0: “Yerinde” hastalık (kanal içinde sınırlı, invazyon yok)
• Evre I: Küçük tümör; lenf nodu yok ya da çok sınırlı
• Evre II: Tümör daha büyük ve/veya koltuk altı lenf nodu tutulumu var
• Evre III: Bölgesel olarak ilerlemiş; lenf nodu tutulumu belirgin ve/veya çevre dokulara yayılım var
• Evre IV: Uzak organ metastazı var

Not: Evre 1–3 hastalarda tamamen iyileşme şansı vardır; bu olasılık evre 1 hastalarda en yüksektir.

Not: Günümüzde evreleme sadece “boyut ve lenf nodu” ile değil; ER/PR, HER2 gibi biyolojik özelliklerle birlikte değerlendirilerek tedavi planı daha kişiselleştirilir.

Meme Kanserinde Tedavi

Tedavi planı; evre, ER/PR, HER2, hastanın yaşı/menopoz durumu, eşlik eden hastalıklar ve hastanın tercihleriyle belirlenir. Meme kanserinde tedavi genellikle kombinasyon şeklindedir.

A- ERKEN EVRE TEDAVİ (Evre I-III)

1) Cerrahi tedavi

• Meme koruyucu cerrahi (lumpektomi): Tümör temiz cerrahi sınırlarla çıkarılırken meme korunur. Uygun hastalarda sık tercih edilen bir cerrahi yöntemdir. Ancak sonrasında hastanın mutlaka radyoterapi alması gerekir. Radyoterapi alamayacak hastalarda (örneğin gebelerde) meme koruyucu cerrahi önerilmez.
• Mastektomi: Memenin tamamının alınması. Tümörün yaygın olduğu veya bazı özel durumlarda gerekir.
• Lenf nodu cerrahisi:

• Sentinel (bekçi) lenf nodu biyopsisi: İlk yayılım noktası olan lenf nodu/lenf nodları değerlendirilir. Lenf nodları temizse ya da 1–2 lenf nodu pozitifse, koltuk altı lenf nodu diseksiyonu (kazıma) yapılmayabilir. Bu işleme sentinel lenf nodu biyopsisi denir ve daha az hasara yol açan bir cerrahi yöntemdir.
• Koltuk altı lenf nodu diseksiyonu (kazıma): Gerekli görülen hastalarda uygulanır (her hastada zorunlu değildir). Sentinel lenf nodu örneklemesi sonrası 3 veya daha fazla lenf nodu pozitif olan hastalarda ya da ameliyat öncesi kemoterapi (neoadjuvan) alıp ardından yapılan örneklemede tek bir lenf nodu pozitif olsa bile, koltuk altı diseksiyonu yapılmalıdır.

2) Radyoterapi (ışın tedavisi)

• Meme koruyucu cerrahi sonrası çoğu hastada nüks riskini azaltmak için uygulanır.
• Mastektomi sonrası; tümör büyükse (5 cm üzeri), lenf nodu tutulumu varsa veya risk yüksekse önerilebilir.

3) Sistemik tedaviler

• Sistemik tedaviler ameliyat öncesinde (neoadjuvan) veya ameliyat sonrasında (adjuvan) verilebilir. Son dönemde, ameliyata uygun hastalarda neoadjuvan tedaviler daha sık tercih edilmeye başlanmıştır. Özellikle üçlü negatif (triple negatif) veya HER2 pozitif hastalarda, tümör çapı 2 cm’nin üzerinde olan olgularda; koltuk altı lenf nodu durumu negatif ya da pozitif olsun veya koltuk altı tutulumu tümörden bağımsız olarak pozitif saptansın, neoadjuvan tedavi tercih edilir.
• Hormon pozitif ve HER2 negatif hastalarda ise tedaviye daha sıklıkla ameliyatla başlanması öngörülmektedir.
• Hormon tedavisi (endokrin tedavi):
  ER ve/veya PR pozitif (hormon duyarlı) meme kanserlerinde temel tedavi yaklaşımlarından biridir. Amaç, hormonların tümör üzerindeki uyarıcı etkisini azaltmaktır. Hormon tedavisi genellikle uzun süreli planlanır (çoğunlukla 5–10 yıl).

Tamoksifen, hem menopoz öncesi hem de menopoz sonrası hastalarda kullanılabilen bir hormon tedavisidir.

Aromataz inhibitörleri (örneğin letrozol, anastrozol, eksemestan) ise esas olarak menopoz sonrası hastalarda tercih edilir.

Menopoz öncesi hastalarda aromataz inhibitörleri tek başına kullanılmaz; bu ilaçlar, yumurtalık baskılayıcı tedaviler (örneğin goserelin gibi LHRH analogları) ile birlikte verilebilir.

Bu tedaviler, hastalığın tekrarlama riskini azaltmada önemli rol oynar.

• Kemoterapi:
  Daha yüksek riskli hastalarda, hızlı çoğalan/agresif alt tiplerde (HER2 ve triple negatif) veya lenf nodu tutulumu belirginse gündeme gelir.
  Neoadjuvan kemoterapi, bazı hastalarda tümörü küçültüp meme koruyucu cerrahi şansını artırabilir.
• HER2 Pozitif Meme Kanserinde Hedefe Yönelik Tedaviler:

HER2 pozitif meme kanserlerinde, kemoterapiye ek olarak HER2 hedefe yönelik tedaviler standart yaklaşımın temelini oluşturur. Bu tedaviler, tümör hücrelerindeki HER2 reseptörünü hedef alarak etki gösterir.

Güncel uygulamada kullanılan başlıca hedefe yönelik tedaviler şunlardır:

Trastuzumab (Herceptin), Pertuzumab ve Trastuzumab Emtansin (T-DM1). Bu üç ilaca ülkemizde erişim mevcuttur.

Trastuzumab Deruxtecan ise son dönemde gündeme gelen, güçlü etkinliği gösterilmiş yeni bir ajan olmakla birlikte, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası rezidü hastalığa yönelik sonuçları yakın zamanda yayımlandığı için henüz ülkemizde rutin kullanımda değildir.

• Ameliyat Öncesi (Neoadjuvan) Tedavi

Tümör çapı 2 cm’nin üzerinde olan HER2 pozitif hastalarda, ameliyat öncesi dönemde kemoterapi ile birlikte Trastuzumab ve Pertuzumab kombinasyonu standart olarak tercih edilmektedir. Bu yaklaşım, tümörün küçültülmesini ve cerrahi başarının artırılmasını amaçlar.

• Ameliyat Sonrası (Adjuvan) Tedavi

Ameliyat sonrası patolojide tam yanıt elde edilmiş, yani tümör tamamen kaybolmuşsa, Trastuzumab ± Pertuzumab ile tedavi toplam 1 yıla tamamlanır.

Eğer ameliyat sonrası rezidüel (kalıntı) hastalık saptanırsa, Trastuzumab Emtansin (T-DM1) ile tedavinin 1 yıla tamamlanması gündeme gelir.

Son dönemde yayımlanan çalışmalarda, Trastuzumab Deruxtecan’ın, rezidü hastalıkta T-DM1’e üstün olabileceğine dair güçlü veriler elde edilmiştir. Ayrıca neoadjuvan dönemde Trastuzumab Deruxtecan’ın, Trastuzumab + Pertuzumab + kemoterapi kombinasyonuna kıyasla daha etkili sonuçlar sağladığını gösteren veriler de mevcuttur.

Bu nedenle, önümüzdeki dönemde Trastuzumab Deruxtecan’ın klinik pratiğe girmesiyle birlikte, HER2 pozitif meme kanseri tedavisinde standartların yeniden şekillenmesi beklenmektedir.

• İmmünoterapi (seçilmiş hastalarda):
  Belirli hasta gruplarında, sistemik tedavinin bir parçası olarak immünoterapi de kullanılabilmektedir. Bu grupta en sık kullanılan ajan Pembrolizumabtır. Üçlü negatif meme kanseri olan ve uygun özellikler taşıyan hastalarda, Pembrolizumab ameliyat öncesi (neoadjuvan) dönemde kemoterapi ile birlikte başlanır, ardından ameliyat sonrası (adjuvan) dönemde tedaviye devam edilerek toplamda 1 yıla tamamlanır.

Bu yaklaşım, hastalığın tekrarlama riskini azaltmayı ve uzun dönem sonuçları iyileştirmeyi amaçlar.

• Akıllı/kişiselleştirilmiş ilaç sınıfları:

Hormon reseptörü pozitif meme kanserlerinde, klasik hormon tedavilerine ek olarak akıllı ilaçlar olarak adlandırılan hedefe yönelik tedaviler de belirli hasta gruplarında kullanılmaktadır. CDK4/6 inhibitörleri (örneğin Ribosiklib ve Abemasiklib), yüksek riskli hormon pozitif hastalarda adjuvan tedavi olarak uygulanabilmektedir. Bu ilaçlar, hücre çoğalmasını baskılayarak hastalığın tekrarlama riskini azaltmayı hedefler.

Ayrıca BRCA pozitif hastalarda, ameliyat sonrası dönemde PARP inhibitörleri (örneğin Olaparib) için adjuvan kullanım verileri mevcuttur ve uygun hastalarda tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır.

• B- METASTATİK (Evre IV) HASTALIKTA YAKLAŞIM

Metastatik meme kanserinde temel amaç; hastalığı kontrol altında tutmak, şikâyetleri azaltmak ve yaşam süresi ile yaşam kalitesini artırmaktır. Tedavi seçimi; tümörün biyolojik özelliklerine (ER/PR, HER2 durumu) ve yayılım bölgelerine göre planlanır. Gerektiğinde kemik güçlendirici tedaviler, ağrı kontrolü ve radyoterapi gibi destekleyici yaklaşımlar tedaviye eklenir.

1) Üçlü Negatif Metastatik Meme Kanseri

Üçlü negatif metastatik hastalıkta sistemik tedavinin temelini kemoterapi oluşturur.
Ancak son yıllarda, uygun hastalarda immünoterapi önemli bir yer kazanmıştır.

• PD-L1 pozitif hastalarda, kemoterapi ile birlikte Pembrolizumab gibi immünoterapiler tercih edilebilir.
• BRCA mutasyonu bulunan hastalarda PARP inhibitörleri (örneğin olaparib, talazoparib) etkili tedavi seçenekleri arasında yer alır.

Tedavi seçimi; hastalığın yaygınlığı, önceki tedaviler ve hastanın genel durumu göz önünde bulundurularak bireyselleştirilir.

2) HER2 Pozitif Metastatik Meme Kanseri

HER2 pozitif metastatik hastalıkta tedavinin temelini HER2 hedefe yönelik ajanlar oluşturur ve genellikle kemoterapi ile kombine edilir.

• İlk basamakta sıklıkla Trastuzumab + Pertuzumab + kemoterapi kombinasyonu kullanılır.
• Hastalık ilerlediğinde Trastuzumab Emtansin (T-DM1) ve Trastuzumab Deruxtecan gibi daha yeni hedefe yönelik ajanlar devreye girer.

Son yıllarda elde edilen veriler, özellikle Trastuzumab Deruxtecan’ın ileri basamaklarda oldukça etkili olduğunu göstermiştir ve bu grup hastalarda tedavi seçeneklerini genişletmiştir.

3) Hormon Pozitif (Luminal) Metastatik Meme Kanseri

Hormon reseptörü pozitif metastatik meme kanserinde, hastaların büyük bir kısmında ilk tercih endokrin (hormon) tedavidir.

• Hormon tedavisine CDK4/6 inhibitörleri (örneğin Ribosiklib, Palbosiklib, Abemasiklib) eklenmesi, güncel standart yaklaşım hâline gelmiştir.
• Hastalık ilerledikçe farklı hormon tedavileri veya hedefe yönelik ajanlarla kombinasyonlar denenebilir.
• BRCA mutasyonu olan hastalarda uygun durumlarda PARP inhibitörleri de tedavi seçenekleri arasındadır.

Kemoterapi genellikle hormon tedavilerine direnç geliştiğinde veya hızlı seyirli hastalıkta tercih edilir.

4) Tedavi Sonrası Takip

• Düzenli hekim kontrolleri ve görüntüleme:
  Tedavi sonrasında hastalar belirli aralıklarla (üç ayda bir) izlenir. Fizik muayeneye ek olarak, kalan meme ve diğer memede mamografi ve/veya ultrason ile nüks veya yeni bir hastalık gelişimi erken dönemde değerlendirilmeye çalışılır.
• Yan etkiler ve yaşam kalitesi takibi:
  Takip sürecinde lenfödem riski, kemik sağlığı, menopoz benzeri şikâyetler ve psikolojik etkiler göz önünde bulundurulur. Gerekli durumlarda destekleyici tedaviler ve multidisipliner yaklaşım uygulanır.